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如果受傷被“120”緊急就近送診，沒有到保險合同約定的醫(yī)院，這種情況下，保險公司是否有權(quán)拒賠？8月2日，上海金融法院官方微信公眾號發(fā)布的一則二審判案例顯示，保險公司必須理賠。

(資料圖片僅供參考)

上海金融法院申訴審查及審判監(jiān)督庭副庭長許曉驍在分析中表示，“無論保險合同中的指定定點(diǎn)醫(yī)院條款是否約定了特殊情形，在情況緊急必須立即送醫(yī)的情況下，被保險人可以不受該條款的約束?！?/p>

一審與二審法院“觀點(diǎn)一致”

許曉驍上述分析是有具體所指的。這還要從兩年前的一次事故說起。

小余是一名某電梯公司的工人，2021年7月的一天，他在某工地安裝電梯的操作過程中不慎割傷了右手，被緊急送至某醫(yī)院救治。根據(jù)醫(yī)院病歷記載，小余當(dāng)時出血約200毫升，同時肌腱、骨間背動脈、靜脈、神經(jīng)等都受到損傷。

電梯公司為小余墊付了醫(yī)療費(fèi)用等后，根據(jù)其購買的雇主責(zé)任險向某保險公司申請理賠。但保險公司稱，小余就診的醫(yī)院不符合保險合同中傷者“應(yīng)當(dāng)在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人（即該保險公司）認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”的約定，故不予理賠。

一審法院經(jīng)審理認(rèn)定，事故發(fā)生時小余從事電梯安裝維修工作，符合保單約定的承保職業(yè)類別，屬于保險公司的保險責(zé)任范圍，判決保險公司向電梯公司支付保險金15萬余元。但保險公司不服上訴至上海金融法院。

上海金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，小余受傷后，動脈、靜脈、神經(jīng)等均出現(xiàn)了損傷，且出血量達(dá)200毫升，事故發(fā)生后40分鐘左右由120救護(hù)車送至某醫(yī)院，從損傷情況、送醫(yī)時間及送醫(yī)方式分析，本案保險事故符合通常理解的緊急情況必須立即就醫(yī)的情形，不受保險合同中指定定點(diǎn)醫(yī)院條款的約束，故保險公司應(yīng)當(dāng)向電梯公司進(jìn)行理賠，最終駁回上訴，維持原判。

這一“特殊情況”成為勝訴關(guān)鍵

法庭上控辯雙方關(guān)注焦點(diǎn)集中在法條上。按照《保險法司法解釋（三）》第二十條規(guī)定，“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持”。

然而在這則法條的最后，還有一句“例外條款”——“但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外?！?/p>

而這也成為小余和他所在的電梯公司這起保險賠付案件最終勝訴的關(guān)鍵。

“一般情況下，應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定履行合同義務(wù)”，但是“特殊情況下，被保險人（例如本案中的小余）不受指定定點(diǎn)醫(yī)院保險條款約束”。許曉驍對此解釋道。

來自他的介紹，保險人通過約定指定定點(diǎn)醫(yī)院保險條款，有助于減少誠信風(fēng)險，避免被保險人與不正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通損害保險人的利益。因此，沒有特殊情況下，受傷雇員應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定，選擇符合合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院特聘教授韓長印也認(rèn)為，本案中涉及的“指定定點(diǎn)醫(yī)院條款”是保險公司為了防范保險欺詐而規(guī)定的特殊條款，通過指定定點(diǎn)醫(yī)院，可以有效控制過度醫(yī)療等風(fēng)險，減少保險欺詐行為。

“但考慮到一些緊急情況下，被保險人可能無法到指定醫(yī)院就醫(yī)，故保險法司法解釋（三）中增加了‘例外條款’?！表n長印補(bǔ)充道。

“如本案中涉及的傷者因情況緊急必須立即就醫(yī)的情形。這種情形下即使被保險人在定點(diǎn)醫(yī)院之外就醫(yī)，保險公司仍需賠付?！表n長印對法院的判決表示支持。

涉及人民群眾生命健康權(quán)益的，應(yīng)秉持人民至上、生命至上的理念

具體的法條之外，來自許曉驍?shù)慕榻B，法院也應(yīng)當(dāng)從有利于傷者及時救治，保障生命健康權(quán)的角度，綜合傷情嚴(yán)重程度、送醫(yī)時間、送醫(yī)方式等情況從常理進(jìn)行分析判斷。“涉及人民群眾生命健康權(quán)益的，應(yīng)秉持人民至上、生命至上的理念”。他說道。

本案中，許曉驍分析認(rèn)為，從傷情看，傷者小余是因角磨機(jī)脫手意外受傷，手部靜脈、動脈、神經(jīng)等均遭受了損害，且有大量出血，符合人們通常理解的緊急情況。從送醫(yī)方式看，傷者小余是通過撥打120急救電話，由救護(hù)車被送至醫(yī)院就診。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《院前醫(yī)療急救管理辦法》第23條規(guī)定，急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急和滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿等原則，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。急救人員根據(jù)專業(yè)判斷，將小余送至案涉醫(yī)院，在此過程中，小余并未作出主觀選擇，也未存在任何過錯。

因此對于法院的判決，韓長印從第三方學(xué)者的角度也認(rèn)為“體現(xiàn)了人民至上、生命至上的理念和價值取向?！?/p>

編輯 宋鈺婷

校對 盧茜